Cochlear İmplant Nedir Hangi Bileşenlerden Oluşur

Cochlear Implant doğuştan veya sonradan oluşan çok ileri seviyedeki sensorineural işitme kaybında, işitme cihazı dahil bütün imkanlara karşın işitmenin sağlanamadığı  durumlarda ameliyatla iç kulağa takılan ve elektriksel esaslara göre çalışan bir iç kulak protezidir. Cochlear implantın iç bileşenleri implant edilen alıcı ve elektrot dış bileşenleri ise iletim sistemi (anten), kulak arkası konuşma işlemcisi ve mikrofondan oluşur.

Dünya Tarihi

1790 da VOLTA her bir kulağa metal bir çubuk yerleştirip,     50 V gerilim uygulayarak elektrik akımının işitsel sistemdeki etkisini ilk inceleyen kişidir. 1957 Senesinde ise Dr.Djourna ve Dr.Eyries     Fransa’da elektrot yerleşimi ile akustik sinirlerin stimülasyonunda ilk çalışmayı başlatmıştır. Hasta basit kelimeleri ayırt edebilmiş ve konuşmayı okuma yeteneğinde artış fark edilmiştir. 1961 de ise Dr. William F. House -all hear Amerikan firması ilk deneme amaçlı Cochlear implantı uygulamış ve 1972 de scala tympaniye yerleştirilen ticari tek kanallı implantı üretmeye başlamıştır. 1980’li yıllarda Cochlear ve daha sonra Medel, 1990 yıllarda ilk MXM ve daha sonra Advanced bionics firmaları önemli derecede başarı sağlanan çok kanallı implantı üretmişlerdir. 1990 ve 2000 yılının başlarında teknolojideki gelişmelerle kulak arkası işlemciler, peri-modiolar elktrot , contour ve split elektrotlar ve 12 aylık  çocuklara kadar implantlar başlamıştır.

Ameliyat öncesi değerlendirmeler ve kriterler

• Bu değerlendirmeler ve kriterler kliniklere ve hekimlere göre değişmektedir ama genelde uygulanan değerlendirmeler ve tetkikler şunlardır.
• Hastanın ve ailenin hikayesi, Odyogram, Timpanogram, Bera, ART, Oto akustik emisyon, 8.sinir ve iç kulak MRI, CT, Temporal HRCT, Psikoljik değerlendirme
• Şu anda yetişkin hasta kriteri; bilateral çok ileri derecedeki (severe-to-profound ) seviyedeki sensorineural işitme engeli. Az veya hiç, işitme cihazlarından fayda sağlayamamak( Binaural işitme cihazı en az 6 ay uygulanmalıdır) ve ruhsal uygunluk. Odyolojik incelemede kelime ayırt etme skoru en iyi koşulda 30% veya  daha az olmalıdır.
• Cochlear implant ortalama saf ses averajı iyi kulakta 90dB veya daha fazla olan çok ileri (severe-to-profound) seviyedeki bilateral sensorineural işitme kaybında,  12 aylık bebeklerde veya daha büyük çocuklarda uygulanır.(Not:Şu anda dünyada 6 aylık bebeklere uygulayan merkezlerde vardır) 
• Çocuk işitme cihazından kayda değer faydaya sahip olmamalıdır.5 yaşından küçükken aile tarafından değerlendirilmesi daha doğrudur ve en iyi koşuldaki cümle tanıma testi skoru 30%veya daha az olmalıdır. Çocuklar belli bir süre için işitme cihazını kullanmayı tölere etmelidir ve bazı yardımlı iletişim (communication) yeteneği göstermelidir.
• Çocuk aural/oral öğrenim programını destekleyen eğitimlere katılmalı     ve medikal contraendikasyona sahip olmamalıdır. Aileler yüksek motivasyona sahip olup, makul beklentiler içinde olmalıdır.

İyi Sonuçlar Elde Edilmesindeki Önemli Faktörler

• İşitme engelinin süresi: İşitsel sistemin ses ile stimüle edilmeyerek geçirdiği süre.
• Pre/post lingual işitme engeli: Sesle ilgili deneyimin önceden olması veya olmaması.
• Kişinin motivasyonu
• Toplum ve/veya ailenin desteği
• İyi fitting
• Rehabilitasyon

Contra Endikasyonlar

• Tüm sensorineural işitme engelli hastalar cochlear impant için iyi aday değildir.
• Saf ses thresoldları (eşikleri)2000 Hz de     90 dB den iyi olan hastalar işitme cihazında implanta göre daha iyidir.
• Bilgisayarlı tomografi sonuçlarıyla da implattan vazgeçilebilir.
• Michel deformatiy (cochleanın olmayışı) ve küçük iç işitsel kanal ( cochlear nerve atresia ile ilişkili) implantın yapılacağı tarafta kontraendikedir. 
• Aktif orta kulak hastalığının var oluşu ameliyata kontraendikedir. Bu durum implanttan önce tespit edilmeli ve tedavi edilmelidir.
• Menenjit işitme kaybına ve cochleanın kemikleşmesine yol açabilir.
• MRI cochlea açıklığının görülmesinde sıkça daha iyidir ve herhangi bir soru varsa takip edilmelidir.
• Menejitten sonra işitme kaybına uğrayan çok genç çocuklarda implant edilecek yaşa ulaşıncaya kadar CT/MRI ile takip edilmelidir. 
• Şayet kemikleşme kanıtı fark edilirse erken implantasyon endike olabilir
• Akut meninjitli yetişkinler ve çocuklarda işitme kaybından kaçınmak için steroids ile tedavi edilmelidir.
• İleri seviyedeki otosclerosis de cochleanın basal dönüşünde kemikleşmeye neden olabilir. Bu bulgu en sıkça CT de fark edilir.
• Neurofibromatosis II tanısı (gelişen işitme kaybı hikayesi ve anlamlı MRI bulguları), mental retardation(zihinsel gecikme) , psychosis (ruhsal denge bozukluğu),organic beyin disfonksiyonu ve gerçekçi olmayan beklentiler de kontraendikedir.

Ameliyat

• İmplant operasyon yaklaşık 2-2,5 saat sürer ve operasyondan sonra hasta 5 ila 7 gün hastahanede kalır ve bu sürede antibiyotik tedavisi yapılır. İyi yada kötü kulağa yapılacak olan implat doktor ve hasta tarafından karar verilir.
• Hastanın implant edilen kulaktaki mevcut işitmeyi kaybedeceği riskini bilmelidir.
• Bu sebeple, çoğu doktor kötü kulakta implantı tercih eder ve hastanın işitme cihazını iyi kulakta kullanmaya devam etme hakkı olur.
• Ameliyatta sistemin çalıştığı test edilir.

Fitting

• İlk fitting ameliyatı takiben 3. veya 4. haftada yapılır.
• ilk yıl düzenli randevular gereklidir çocuklarda.(Yılda ortalama 5,6)
• Çocuk hastalarda program için birkaç gün gerekebilir .
• Erişkinlerde programlama genelde 3 ay,6 ay ve yıllık takip şeklindedir. (yılda ortalama 3,4kez).
• Fısıltı seslerini duyabilmek, yüksek sesleri tolere edebilmek,doğal ses kalitesini sağlamak,Optimal konuşma anlaşılırlılığı,Çevre seslerini fark edilmesi.

Rehabilitasyon

• Postoperative düzenli rehabilitasyon     takip edilmediği sürece muhtemelen az     fayda sağlanacaktır.
• Her hastanın ameliyat öncesi işitsel deneyimine bağlı olarak farklı rehabilitasyon ihtiyacı olacaktır.
• Prelingual işitme engelli hastalarda şayet iletişim (communication) yeteneklerini geliştirmeleri isteniyor ise işitsel ve konuşma eğitimi gereklidir.
• Postlingual işitme engelli hastaların daha kompleks dinleme becerilerinde sık eğitime ihtiyaçları vardır.
• İmplantasyonu profosyönel rehabilitasyon ekibini programlı eğitimi takip ettiği zaman çocuk hastalarda CI başarılı olur.
• Pediatrik rehabilitasyon ekibinin hedefi işitme engeli olan çocuğun çevreden pasif olarak öğrenebilmesini mümkün kılmaktır.

Cohlear Implant Sonuçları

• Cocohlear implant işitme cihazlarından faydalanamayan total seviyedeki sensorineural işitme engelinde tedavisindeki tek etkili yoldur.
• İmplantın başarısının anlaşılması hastadan hastaya değişse de, implantasyonun temel hedefi konuşmayı anlamayı geliştirmesidir.
• Yıllardır yapılan araştırmalar bize hangi değişkenlerin implantasyon sonucunu etkilediğini daha iyi tanıtmıştır.
• İşitme engelinin başladığı yaş ile beraber işitme engelinin süresinin sonuçları etkilediği gösterilmiştir.
• Farklı çalışmalar daha erken yaştaki implant sonuçlarının,konuşma listesini ayırt etmede      daha erken başarı sağladığını göstermiştir. İmplantlı çocukların performansı aynı işitme engelinde kullanılan titreşimli cihazlar veya işitme cihazlarından çok daha iyidir.
• Geniş ölçüde sonuçlar farklı olduğu halde, genel olarak yetişkin prelingual işitme engelinde  CI önemli bir şekilde daha az başarılıdır.
• Şimdi çoğu yazar daha kısa işitsel yoksunlukla geçen sürenin, açık konuşma listesini ayırt etmede daha hızlı ve daha tam başarı elde edileceğine inanır. 
• Cochlear implanta ekonomik açıdan bakan çalışmalarda hastanın yaşam kalitesine bakıldığında CI fiyatı uygun maliyetlidir.
• İmplant sonuçları toplum ve kişi için önemli bir kazançtır.

Gelecek Yaklaşımlar

• Yüksek frekanslarda sensorineural işitme kaybı olup düşük frekanslarda çok az işitmesi olan hastalarda tedavi için kısmi cohlear implant yerleşimi önerilmiştir.Konuşma işlemcisi işitme cihazı ile birleştirilir ve bu şekilde maksimum işitme yardımı sağlanır.
• Bu implanttaki risk ise implant yapılan taraftaki mevcut işitmenin kaybolmasıdır.
• Cochlear sinirine dokunulmayan beyin sapı implantları dahil diğer implant stratejileri.
• Intraoperative testler hasta uyumakta iken hastanın elektrot düzeninin haritalanmasına izin verir. Bu özellik geleneksel haritalama (mapping) teknikleri ile işbirliği yapmayan özellikle  bebeklerde ve küçük çocuk hastalarda yararlıdır.
• Şayet haritalamada zayıf yanıtlar alınırsa intraoperative pozisyonlandırma da bir olasılıktır.
• Binaural işitmenin mümkün olduğu bilateral implantlasyon çalışılmaktadır. Gantz bilateral implant hastalarının çoğunun sesin yönünü belirlemede daha iyi olduğunu fakat, 1 yıl içinde sadece bazılarının gürültülü ortamlarda işitsel performansın daha iyi olduğunu göstermiştir. Bütün bunlara rağmen çoğu bilateral implant çalışmasında artan memnuniyet rapor edilmektedir.
• Fiyat avantajı ile bilateral implantlarda sadece bir işlemcili ve alıcılı (receiver) sistem vardır.
• Cochlear implantların bu hastalara sesin yönünü belirlemede ve gürültülü ortamlarda konuşma bütünlüğünde yardımcı olacağı umulmaktadır.

Sonuç

• Cochlear implant artık yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
• CI yetişkinler ve çocuklar için ciddi ve total (severe-to-profound) seviyedeki işitme engelinin tedavi seçeneğidir.
• Implant operasyonu yapılan hastaların çoğunda set edilmiş konuşma listelerinde önemli fayda görülmüştür. Pre veya post lingual işitme engelinde implantın erken yapılması hastayı hayata kazandırmada nekadar etkili olduğu gösterilmiştir geç implantta ise toplumdan uzak olacağı güncel görüştür.
• Koklear implantlar hala doğal duyunun kaba taklidi olduğu halde, sessiz bir dünyada yaşamak zorunda olan     insanlar için bir umuttur.